DADES DEL/LA PARTICIPANT

    NOM I COGNOMS DEL PARTICIPANT:

    DATA DE NAIXEMENT:

    NOM I COGNOMS PARE/MARE/TUTOR:

    DNI PARE/MARE/TUTOR:

    TELÈFON DE CONTACTE 1:

    TELÈFON DE CONTACTE 2:

    COARREU ELECTRÒNIC 1:

    COARREU ELECTRÒNIC 2:

    NUMERO TSI PARTICIPANT (4 LLETRES + DIGITS TARGETA SANITARIA)

    IMATGE TSI PARTICIPANT

    PATEIX ALGUNA AL·LERGIA O INTOLERÀNCIA?

    PATEIX ALGUNA MALALTIA O DISCAPACITAT?

    ALGÚN COMENTARI O OBSERVACIÓ QUE CREGUEU IMPORTANT:

    SAP NEDAR?

    GENS: NO ES MANTÉ SOL SOBRE L'AIGUAPOC: ES MANTÉ AMB DIFICULTATSFORÇA: ES MANTÉ SOL SOBRE L'AIGUA I SAP DESPLAÇAR-SEMOLT: SAP NEDAR PERFECTAMENT

    SELECCIONEU LES SETMANES QUE VOLDREU PARTICIPAR EN EL CASAL:

    En cas de necessitar diferents tipus d'horari en funció de la setmana, cal que feu la inscripcio per l'horari ordinari de 9 a 14h i contacteu amb nosaltres per correu a consellesportiu@ccsegarra.cat i contactarem amb vosaltres per tal de concretar-ho.

    AUTORITZACIONS

    Autoritzo el meu fill/a a assistir i realitzar el casal d’Estiu 25 organitzat pel Consell Esportiu de la Segarra faig extensiva aquesta autorització a les decisions mèdiques preses per part d’un facultatiu només en cas d’extrema urgència, a la vegada eximeixo als tècnics i organitzadors de responsabilitat civil i penal

    A incorporar la informació a una “Base de dades”: En compliment de Reglament General de Protecció de Dades -UE- 2016/679 de PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, autoritzo a que les dades donades en el present formulari s’incorporin a la “Base de Dades” amb la finalitat de fer una correcta gestió per dur a terme l’activitat.

    Al Dret d’Imatge: sobre el DRET A L’HONOR, A LA INTIMITAT PERSONAL I A LA PRÒPIA IMATGE, autoritzo al Consell Esportiu de la Segarra a fer fotografies/filmacions del meu fill/a durant l’activitat com la seva difusió, transformació i reproducció)

    Certifico la veracitat de les dades aportades a l’entitat organitzadora com a pare, mare, tutor legal.

    Autoritzo al meu fill/a a marxar sol del Casal en la finalització de l'horari d'aquest.