DADES DEL INFANT

NOM I COGNOMS DEL/LA PARTICIPANT:

DNI PARTICIPANT:

DATA DE NAIXEMENT:

CURS ESCOLAR
5è6è1r ESO2n ESO3r ESO4t ESO

PATEIX ALGUNA AL·LERGIA O INTOLÈRANCIA:

DISCAPACITAT:

COMENTARIS O OBSERVACIONS:

NUMERO TSI

ADJUNTAR TSI PARTICIPANT:

SAP NEDAR?
GENS - NO S'AGUANTA SOL POC - S'AGUANTA SOLFORÇA - S'AGUANTA I ES DESPLAÇA SOLMOLT - S'AGUANTA I ES DESPLAÇA PERFECTAMENT

NOM I COGNOMS DEL PARE/MARE TUTOR LEGAL:

DNI PARE/MARE TUTOR:

TELEFON DE CONTACTE 1:

TELEFON DE CONTACTE 2:

CORREU ELÈCTRONIC:

SETMANES QUE US VOLEU INSCRIURE:
Del 27 de Juny al 1 de JuliolDel 4 al 8 de JuliolDel 11 al 15 de JuliolDel 18 al 22 de JuliolDel 25 al 29 de JuliolDe l'1 al 5 d'AgostDel 8 al 12 d'AgostDel 15 al 19 d'AgostDel 22 al 26 d'AgostDel 29 d'Agost al 2 de Setembre

AUTORITZACIONS:

Autoritzo el meu fill/a a assistir i realitzar el casal d'Estiu 22 organitzat pel Consell Esportiu de la Segarra faig extensiva aquesta autorització a les decisions mèdiques preses per part d’un facultatiu només en cas d’extrema urgència, a la vegada eximeixo als tècnics i organitzadors de responsabilitat civil i penal

A incorporar la informació a una “Base de dades”: En compliment de Reglament General de Protecció de Dades -UE- 2016/679 de PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, autoritzo a que les dades donades en el present formulari s’incorporin a la “Base de Dades” amb la finalitat de fer una correcta gestió per dur a terme l’activitat.

Al Dret d’Imatge: sobre el DRET A L’HONOR, A LA INTIMITAT PERSONAL I A LA PRÒPIA IMATGE, autoritzo al Consell Esportiu de la Segarra a fer fotografies/filmacions del meu fill/a durant l’activitat com la seva difusió, transformació i reproducció)

Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut del meu fill/a compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.

Certifico la veracitat de les dades aportades a l’entitat organitzadora com a pare, mare, tutor legal.

Cal que realitzeu la vostra signatura amb el ratolí dins del requadre que trobareu a continuació: