NOM I COGNOMS DEL/LA PARTICIPANT:

DNI PARTICIPANT:

DATA DE NAIXEMENT:

CURS ESCOLAR
P3P4P51r2n3r4t5è6è

PATEIX ALGUNA AL·LERGIA O INTOLÈRANCIA:

DISCAPACITAT:

COMENTARIS O OBSERVACIONS:

NUMERO TSI

ADJUNTAR TSI PARTICIPANT:

NOM I COGNOMS DEL PARE/MARE TUTOR LEGAL:

DNI PARE/MARE TUTOR:

TELEFON DE CONTACTE 1:

TELEFON DE CONTACTE 2:

CORREU ELÈCTRONIC:

EN CAS DE QUE NO FEU ÚS A DIARI DEL SERVEI D'ACOLLIDA MATINAL, DESCRIU A CONTINUACIÓ QUINA PREVISIO EN TENIU;

NUMERO DE COMPTE ON VOLEU QUE US CARREGUEM L'IMPORT DEL REBUT D'AQUEST SERVEI EN FORMAT IBAN, ES...

AUTORITZACIONS:

Autoritzo el meu fill/a a assistir i realitzar l'acollida matinal de l'escola LES SAVINES DE CERVERA organitzat pel Consell Esportiu de la Segarra faig extensiva aquesta autorització a les decisions mèdiques preses per part d’un facultatiu només en cas d’extrema urgència, a la vegada eximeixo als tècnics i organitzadors de responsabilitat civil i penal

A incorporar la informació a una “Base de dades”: En compliment de Reglament General de Protecció de Dades -UE- 2016/679 de PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, autoritzo a que les dades donades en el present formulari s’incorporin a la “Base de Dades” amb la finalitat de fer una correcta gestió per dur a terme l’activitat.

Al Dret d’Imatge: sobre el DRET A L’HONOR, A LA INTIMITAT PERSONAL I A LA PRÒPIA IMATGE, autoritzo al Consell Esportiu de la Segarra a fer fotografies/filmacions del meu fill/a durant l’activitat com la seva difusió, transformació i reproducció)

Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut del meu fill/a compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.

Certifico la veracitat de les dades aportades a l’entitat organitzadora com a pare, mare, tutor legal.

Cal fer la signatura amb el ratolí dins del requadre que trobareu a continuació, feu clic a enviar i continueu amb el següent formulari que us portarà al pagament: