NOM DEL PARTICIPANT

COGNOMS DEL PARTICIPANT

DATA DE NEIXAMENT

CURS ESCOLAR

P3P4P51r2n3r4t5è6è

QUINS DIES VOLEU PARTICIPAR AL CASAL DE NADAL

1R TORN: DIES 22, 23, 27, 28, 29 i 30 DE DESEMBRE2N TORN: DIES 2, 3, 4 i 5 DE GENERCASAL COMPLERT: 27, 28, 29 i 30 de Desembre i els dies 2, 3, 4 i 5 de Gener

PATEIX ALGUNA AL·LÈRGIA O INTOLERÀNCIA?

NECESSITATS EDUCATIVES ESPECIALS O ALTRES:

OBSERVACIONS O COMENTARIS

CAL CARREGAR LA IMATGE DE LA TARGETA SANITARIA DEL PARTICIPANT

NÚMERO TARGETA SANITARIA (4 LLETRES + NUMEROS)

NOM I COGNOMS DEL PARE O MARE

DNI PARE O MARE

CORREU ELECTRONIC

TELEFON DE CONTACTE 1

TELEFON DE CONTACTE 2

AUTORITZACIONS:

Autoritzo el meu fill/a a assistir i realitzar el casal de Nadal 22-23 organitzat pel Consell Esportiu de la Segarra faig extensiva aquesta autorització a les decisions mèdiques preses per part d’un facultatiu només en cas d’extrema urgència, a la vegada eximeixo als tècnics i organitzadors de responsabilitat civil i penal

A incorporar la informació a una “Base de dades”: En compliment de Reglament General de Protecció de Dades -UE- 2016/679 de PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, autoritzo a que les dades donades en el present formulari s’incorporin a la “Base de Dades” amb la finalitat de fer una correcta gestió per dur a terme l’activitat.

Al Dret d’Imatge: sobre el DRET A L’HONOR, A LA INTIMITAT PERSONAL I A LA PRÒPIA IMATGE, autoritzo al Consell Esportiu de la Segarra a fer fotografies/filmacions del meu fill/a durant l’activitat com la seva difusió, transformació i reproducció)

Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut del meu fill/a compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.

Certifico la veracitat de les dades aportades a l’entitat organitzadora com a pare, mare, tutor legal.

CAL QUE FEU LA SIGNATURA DINS DEL REQUADRE

UN COP OMPLERT TOT EL FORMULARI CAL QUE FEU CLIC AL BOTÓ QUE TENIU A CONTINUACIÓ "ENVIA" CONTINUAR OMPLINT EL SEGÜENT FORMULARI QUE CORRESPONT AL PAGAMENT, DESPRES D'OMPLIR LES DADES SE US OBRIRÀ UNA PASSARELA DE PAGAMENT AMB TARGETA VIA WEB.