DADES DE L'INFANT
El nom del/la nen/a

Cognoms del/la nen/a

DNI del/la nen/a

Nivell escolar:
P3P4P51r de primària2n de primària3r de primària4rt de primària5è de primària6è de primària

Pujeu un fitxer de la imatge de la targeta sanitària del/la nen/a (l’arxiu ha de tenir el nom de: TSI + nom del participant + municipi del Casal.Exemple: TSI JOAN GARCIA Cervera)

Municipi en el que realitzarà el casal:

Pateix algun alèrgen, malaltia, o discapacitat que haguem de tenir en compte? En cas negatiu escriure NO

Pren o necessita d'alguna medicació? Quina i quan l'ha de pendre?En cas negatiu escriure NO

Telèfons de contacte en cas d'accident:
1:
2:
3:

Nom i cognoms del pare, mare o tutor legal:

Data d'avui:

Signatura(signar amb el ratolí):