DADES DE L'INFANT El nom del/la nen/a
Cognoms del/la nen/a
DNI del/la nen/a
Nivell escolar: P3P4P51r de primària2n de primària3r de primària4rt de primària5è de primària6è de primària
Pujeu un fitxer de la imatge de la targeta sanitària del/la nen/a (l’arxiu ha de tenir el nom de: TSI + nom del participant + municipi del Casal.Exemple: TSI JOAN GARCIA Cervera)
Municipi en el que realitzarà el casal:
Pateix algun alèrgen, malaltia, o discapacitat que haguem de tenir en compte? En cas negatiu escriure NO
Pren o necessita d'alguna medicació? Quina i quan l'ha de pendre?En cas negatiu escriure NO
Telèfons de contacte en cas d'accident: 1: 2: 3:
Nom i cognoms del pare, mare o tutor legal:
Data d'avui:
Signatura(signar amb el ratolí):