Declaració responsable COVID-19

En/na : i cognoms amb correu: i DNI/NIE: ;

Declaro responsablement:

1. Que durant els darrers 14 dies i en aquest moment:
a) No presento cap simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat
respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.

b) No he estat positiu/iva de Covid-19 ni he conviscut amb persones que siguin o hagin estat positives.

c) No he estat en contacte estret amb cap persona que hagi donat positiu de Covid-19 ni que hagi tingut simptomatologia compatible amb aquesta malaltia.

2. Que procuraré tenir el calendari vacunal actualitzat.

3. Que, en el cas de tenir febre o presentar algun dels símptomes compatibles amb la Covid-19, m’abstindré d’accedir a la instal·lació esportiva i no participaré en cap activitat esportiva que s’hi pugui desenvolupar. Així mateix, informaré del meu estat als responsables del club..

4. Que he llegit els protocols de prevenció, higiene i seguretat disposats per l’entitat esportiva, i accepto complir responsablement en la seva totalitat les pautes que hi figuren. Accepto, igualment, que en cas d’incompliment d’alguna d’elles pugui ser exclòs/sa de l’activitat i/o de la instal·lació esportiva.

5. Que conec l’obligació d’informar als responsables de l’activitat esportiva de l'aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el meu entorn familiar i de mantenir un contacte estret amb els mateixos responsables davant de qualsevol incidència.

I, perquè així consti, als efectes de poder accedir a la instal·lació i participar de les activitats esportives organitzades per l’entitat esportiva Consell Esportiu de la Segarra, signo la present declaració de responsabilitat i consento explícitament el tractament de les dades que hi ha en aquesta declaració.

Data:
Signatura (firmeu amb el ratolí):